사고 원인 (의료폐기물 방치 및 혼입): 병원 간호 팀장이 외부에서 사용한 란셋(혈당 측정 채혈침)을 리캡핑하여 손상성 의료 폐기물 박스가 아닌 코튼캔에 담아 반입했고 폐기하라는 말을 전달하지 않음. 이를 전달받은 수간호사가 새 란셋으로 오인하여 병동 카트에 부어버림. 결과적으로 감염성 의료폐기물이 새 비품과 섞인 채 방치되는 중대한 관리 과실이 발생함.

사고발생: 내부 규정상 간호사가 혈당, 활력징후를 측정해야함. 간호사 업무 과중으로 인해 간호사 지시하에 간호조무사가 혈당 측정을 함. 이는 수간호사, 간호팀장도 알고 있는 상황임. 의사 처방에 따라 환자의 bst를 조무사가 측정함. 이후 간호사가 근무 중 어지러움을 느껴 혈당을 측정하는 과정에서 불량 란셋을 발견함. 하지만 이 란셋이 주사침이 노출되어 있지 않아 오염되지 않은 단순 제조불량으로 판단하여 bst를 시행함.

조무사 통해 해당 란셋들이 팀장님으로부터 전달받은 물품이라는 사실을 확인함. 팀장이 외부에서 사용한 란셋이 아닌지 의심함. 유선으로 수간호사 위 사항 보고 후 팀장으로부터 외부에서 사용한 란셋이라는 답변을 받음.
간호사 및 환자에게 오염된 란셋 사용했음을 수간호사에게 알림.

b형 간염 보균자라는 이유로 추가로 감염 위험성이 낮다는 간호 본부장 판단하에 환자에게 오염된 란셋 사용했음을 숨기고 추가 감염과 관련된 검사 안 나감. 위 사항을 병원장에게 보고하지 않으며 사건을 은폐하려함.

수간호사가 간호사에게 오염된 란셋으로 환자에게 bst를 시행했다는 내용으로 환자안전보고서 작성을 요구함. 육하원칙에 따라 시간 및 조무사가 시행했다는 내용을 작성하였으나 수간호사가 시간 및 조무사가 bst 시행했다는 사실을 삭제하라고 지시함.

이후 간호사는 감염 관련 검사를 수간호사에게 타병원에서 진행하겠음을 보고 후 시행하였고 병원에서는 병원 감염 관련 프로토콜에 따르지 않았고 병원장이 간호조무사가 bst 하는 사항을 모르고 있으니 산재 처리를 해줄 수 없다는 답변을 받음.

이후 병동 감염관리 체계에 대해 찾아보았고 병동에 비치되어있는 병동 운영 지침 서류에 있는 감염 관련 체계를 확인하게 됨.

직원안전사고 발생 시 보고체계
응급처치 후 부서장 보고-> 추가 진료 필요한 경우 (근무시간 : 관련과 진료/야간,공휴일 근처 대학병원 er 진료

이후 병동 간호사들에게 간호사 업무 지시 불이행으로 조무사에게 bst 시킨 것에 대한 죄송하다는 내용이 들어간 경위서 작성을 요구함.

보건소를 통해 병원이 환자에게 은폐하려고 했던 사실을 신고하려함.

1.이 상황에서 나중에 환자가 위 사실을 알고 병원 상대로 문제를 제기할시 법적으로 책임을 물어야 될 사람은 누구인지?
2. 현재 상황에서 병동 간호사 전체를 공동 책임으로 묶을 가능성이 있는지?
3. 조무사에게 bst를 지시한 부분이 실제 징계 사유인지?
4. 환자 안전 또는 감염 관리 문제 신고시 내부 고발자 보호 가능한지?
5.경위서를 어떻게 작성해야 불필요한 책임 인정으로 이어지지 않는지
6.. 병원 측의 진술 강요·압박·불이익 조치 발생 시 대응 방법
7.사용 이력 불명 란셋 노출 가능 상황에서 시행한 감염검사 비용 및 산재 처리 가능 여부
궁금합니다