2021.10.4. 서울대학교병원에서 아내가 응급제왕절개 수술 중 심정지를 겪었고, 저산소성 뇌손상으로 현재 중증 뇌병변장애(인지기능장애, 사지위약) 상태입니다.

핵심 과실

응급수술 지연 — 일요일 주치의 부재, 당직의가 23:00 응급수술 필요성 인지·설명하고도 직접 수술 안 하고 주치의 대기, 실제 집도 00:55, 1시간55분 지연. 이 지연 중 심정지가 발생했고, 병원 측 기록상 1차 심정지는 CPR 15분 만에야 자발순환이 회복됨(ROSC after 15 minutes). 23:00 시점에 이미 태아 선진부(발)가 촉지될 정도로 경부가 열리고 있었음에도 맥도날드 결찰사를 제거하지 않은 채 진통을 방치한 점도 함께 검토 필요
기도삽관 지연 — 쌍태임신(흡인 위험 높음)에 금식 지시조차 없었던 산모에게 01:03 의식소실·무호흡 발생, 보호반사 소실 상태에서 기관삽관 없이 배깅만 9분간 지속(01:12 삽관). 임산부는 항상 full stomach으로 간주해 즉시 RSI(신속기도삽관)로 기도를 확보해야 한다는 마취과학의 확립된 원칙을 위반한 것이며, 이후 이어지는 저혈압(01:15)·중증저산소증(01:16)·심정지(01:20)라는 급격한 악화와 시간적으로 직접 연결됨
CPR 지연 — 01:20 심박수 0 확인 후 흉부압박 대신 상급의 호출 우선, 실제 압박개시 01:24, 4분 지연
2차 심정지(CT실 이동 중) — 1차 CPR 후에도 기관삽관 유지된 불안정 상태에서 CT 촬영 이송, 05:15 A-line 오작동으로 혈압 확인 불가, 05:17 맥박도 촉지 안 돼 2차 CPR(ROSC after 2 mins). 병원 자체 이송 프로토콜(삽관 제거 상태 전제)조차 충족 안 된 상태에서 이송 결정
리토드린 금기위반 — 주치의 부재 상태에서, 중증전자간증·조기양막파수(둘 다 임신유지 불가·즉시 분만 대상)로 리토드린이 절대금기인 환자에게 출산을 막기 위해 45일간 투여 지속(48시간 제한의 22배), 응급소견 후 40분새 4배 증량
펜타닐 10mg 과다투여 또는 오기록 — 마취기록지에 fentanyl 10mg 기재(표준 병용량의 1000배), 실제 투여인지 오기록인지 불명확

결과: 저산소성-허혈성 뇌병증(뇌 MRI 확진), 급성신손상, 폐부종·폐렴, 절개부위 혈종·감염 등 다발성 장기손상이 발생했고, 현재 중증 뇌병변장애(인지기능장애, 사지위약)로 최종 확정된 상태입니다.

원본 진료기록(임상관찰기록, 마취기록지, CT실 이송기록, 영상검사 결과지 등) 다 확보했고, 보건소·식약처 민원도 접수 완료된 상태입니다.

병원 측 "불가항력"이라는 설명을 그대로 믿고 있다가, 최근에야 원본 기록을 통해 명백한 과실을 확인했습니다. 현재 의료분쟁조정중재원에서 조정 절차가 진행 중이나, 조정 성립(합의)에는 이르지 않고 별도로 민사소송을 진행하고자 합니다.