보험회사에서 내장손상 수술비 지급이 개복수술이 아니라서 지급하지 아니하는 사유에 해당된다며 보험금 지급을 하지 않고 있습니다.

  보험약관을 살펴보자면

 -보험금 지급사유: 내장손상- 신체 외부에서 가해진 충격에 의해 내장의 기관에 기질적 손상을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 개흉수술 또는 개복 수술을 받은 경우

  <용어풀이>

개복 수술이란: 복벽을 절개하여 복강을 여는 수술로서...말합니다.

또한 개복술에 준하는 것으로서 신장, 뇨관 및 방광 수술을 포함하는 것으로 하지만 경뇨도적 조작에 의한 것은 해당되지 아니합니다. 라고 정의되어 있습니다.

 

 - 보험금을 지급하지 않는 사유

내장에 의료기구를 삽입하여 시행하는 두개골 천공술, 복강경, 내시경 등의 수술 및 시술을 한 경우

 

저의 입장에서 보자면

‘개복술에 준하는 것‘ 은 신장,뇨관,방광수술은 개복수술에 해당한다라는 뜻으로 해석 되어집니다.

 

  고객인 저의 입장에선 요관 수술이 '개복술에 준하는 것'에 해당된다. 그러니 지급사유에 해당된다라며 보험지급을 요구하고 보험사측에서는 지급하지 않는 사유에 복강경 수술이 해당 된다면 지급하지 않고 있습니다.

이럴 경우 어떻게 해야할까요?

 

요관수술전 a병원에서는 개복수술을 권했고 b병원주치의께서는 복강경으로 수술했습니다

수술내용은 요관이 손상되어 손상된 요관을 절제후 요관을 방광 별도의 위치로 이식하는 요관방광연결술을 했습니다.

 

요관손상원인은 a병원에서 자궁적출시 요관이 손상되었는데 원인도 모른채 54일을 입원했었으며 환자가 타 병원진료를 의뢰해서 소변이 새고 있음을 알게되었고 타 병원에서 재수술을 받아 현재는 1년에 한번 정기적인 검사가 필요하다는 의사의 진단입니다.

 

이럴 경우 단지 개복이 아니여서 보험금을 지급하지 않는다는 것은 고객의 입장에서는 납득되지 않습니다.

 

약관의 용어풀이를 보더라도 개복수술에 준하는 요관수술은 개복수술에 해당된다 라는 저의 입장과 보험사측의 개복수술이 아니여서 지급할 수 없다는 입장으로 보험금 지급이 거절되고 있는 상태입니다.

 

계속해서 보험금지급이 거절될 경우

1. 제가 할 수 있는 방법에 대해 알고싶습니다

2. 개복수술 용어풀이에 나와있는 개복술에 준하는 것으로서 신장, 뇨관 및 방광 수술을 포함 이라는 정확한 해석 도와주세요